脊髓损伤的康复
发布日期： 2013-05-09
脊髓损伤的康复
定义
是一种严重的中枢神经系统损伤，各种原因导致脊髓的结构与功能受损使患者受伤部位以下出现运动、感觉和自主神经功能改变或障碍，进而无法完成社会职能，对患者的生理、心理及其家庭都造成严重影响。SCI具有较高的致残率和致死率，其损伤一般不可逆，累及下肢功能者为截瘫，累及四肢功能者为四肢瘫。
脊髓损伤的病因
SCI的病因主要有严重外伤如车祸、刀枪伤等、先天性脊髓发育不全如脊柱裂、后天性疾病如多发性硬化、脊髓感染等，以及肿瘤压迫等。
脊髓损伤的分类
脊髓震荡、脊髓休克、不完全性脊髓损伤、完全性脊髓损伤、脊髓圆锥综合征、马尾损伤。
损伤分级
目前国际上普遍采用美国脊髓损伤学会（ASIA）分级法，根据损伤程度进行分级：
A 完全性损害：在骶段S4-S5无任何感觉和运动功能保留。
B 不完全性损害：在神经平面以下包括S4-S5存在感觉功能，但无运动功能。
C 不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于3级。
D 不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于3级。
E 正常：感觉和运动功能正常。
注：当一个患者被分级为C或D级时，他/她必须是不完全性损害，即在骶段S4-S5有感觉或运动功能存留。此外，该患者必须具备如下2点之一：①肛门括约肌有自主收缩；②运动平面以下有3个节段以上有运动功能保留。
康复治疗的策略
急诊处理
脊柱损伤处理的主要目的是预防或最大程度地减少任何导致神经损伤的可能性。现场处理措施除公认的急救措施：ABC——气道、呼吸、循环以外，还应特别注意和警惕潜在的脊柱和SCI，一旦发现须立即采取有效的制动和固定措施，同时还需关注较脊柱损伤对生命更大威胁的其他相关损伤。患者到达医院后应对可能发生的急性呼吸麻痹、尿潴留、体温失调等情况的采取积极的急诊处理，对于多发性损伤，如有危及生命的头、胸、腹严重损伤，应积极组织抢救。酌情采取保守治疗和手术治疗脊柱及SCI。伤后急性期的药物治疗包括甘露醇或山梨醇脱水、类固醇激素的应用、高压氧的治疗等。
疾病不同时期的康复治疗要点
第一阶段急性期
以医疗管理为主的卧床阶段，从受伤开始到脊柱可负重为止。康复治疗以固定保护脊柱、避免脊柱脊髓进一步受损、保持呼吸道通畅、抢救生命为主要目标，并对残存肌力及损伤平面以上的肌肉进行肌力和耐力训练，为下一阶段的治疗创造条件，同时预防褥疮等并发症的出现。
1）体位护理：保持正确体位。患者在床上的正确体位，不仅对于保持脊柱骨折部位的正常排列，而且对于预防压疮、关节挛缩及痉挛的发生都是非常重要的，应在发病后立即按照正确体位摆放患者。可采取的体位有仰卧位、侧卧位等，并应注意每2-3h定时变换体位以促进血液循环，预防压疮发生，防止关节挛缩。
2）关节训练：在生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动活动。在主动运动能力基本恢复之前，患肢各关节的全范围被动运动可以帮助保持关节动度和牵伸软组织、防止下肢水肿或帮助水肿消散[8]。但治疗时要注意活动范围应保持在生理范围与无痛或尽量少痛的范围内，并注意保护关节周围的韧带与软组织，同时保护伤部脊柱，以防加重损伤，需要是应使用支具。
3）呼吸与排痰训练：急性高位SCI极易导致伤后的呼吸功能不全，且在急性期患者呼吸道分泌物增多以至无法正常排出，易致肺部感染，应尽快对患者呼吸情况进行评估，可行腹式呼吸、咳嗽、咳痰能力、震动、叩击、辅助咳嗽技术和体位排痰训练。维持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时雾化吸入稀释痰液药，促进痰液排出。
4）排尿训练：目的是保持有规律的排尿，以减少残余尿量，从而减少结石及泌尿系感染的发生，同时可以提高患者生存质量。
第二阶段恢复期
通过康复训练和矫形器等的应用，进一步改善和加强患者残存功能，训练各种转移能力、姿势控制及平衡能力，尽可能使患者获得自理生活的能力，使他们有可能回归家庭和社会。
1）肌力训练：目标是使肌力达到3级以上，恢复其实用功能。可根据患者残存肌力的情况采用助力运动、主动运动和抗组运动。完全性SCI患者肌力训练的重点是肩和肩胛带的肌肉，特别是背阔肌、内收肌、上肢肌肉和腹肌等；不完全SCI也要训练好残存肌力。尤其是上肢支撑力、肱三头肌和肱二头肌的训练和握力训练，对患者的移动能力和日常生活独立能力起着关键作用。
2）垫上运动训练：主要进行躯干四肢的灵活性训练、力量训练和功能动作的训练，方法有翻身训练以改善床上活动度、牵伸训练以减轻肌肉痉挛、垫上支撑以锻炼支撑手的力量和平衡能力以及垫上移动等。
3）坐起训练：SCI患者脊柱稳定性良好者应早期开始坐位训练。坐位训练要求患者的躯干具有一定的肌力和控制能力，且双下肢各关节活动范围、尤其是髋关节活动范围接近正常。方法包括坐位静态平衡训练、躯干向前后左右侧倾斜和旋转时的动态平衡训练。
4）转移训练：包括帮助转移和独立转移。床与轮椅之间的转移、轮椅与坐便器之间的转移、轮椅与汽车之间的转移以及轮椅与地之间的转移，这些训练不仅帮助患者增强肌力，同时锻炼肌肉与关节在实际应用中的运动，帮助患者增强自理能力与社会适应能力。
5）轮椅训练：伤后2-3个月，患者脊柱稳定性良好，坐位训练已完成，能独立坐15分钟以上，可开始进行轮椅训练。轮椅训练分为轮椅上的平衡训练和轮椅操作训练。教会患者如何使用轮椅，熟练掌握轮椅的各种功能，同时应注意预防压疮的发生。
6）功能性电刺激（FES）：FES可促使不能活动的肢体产生功能性活动，有研究发现，功能性电刺激诱导的下肢踏车运动可阻止肌肉萎缩、增加下肢肌肉的横截面积和肌肉组织与脂肪组织的比例，并能提高所刺激肌肉对疲劳的抵抗力[13]，并能够有效预防深静脉血栓，促进手的抓握功能和下肢的行走能力。
7）物理治疗：运用超短波、紫外线、离子导入等方法可以减轻损伤部位的炎性反应，改善神经功能；运用低频电刺激疗法可改善松弛性瘫痪。
8）步行训练：站立和步行可以防止下肢关节挛缩，减少骨质疏松，促进血液循环。因此只要有可能，患者应尽早开始站立和步行训练。根据损伤程度与损伤平面不同制定不同的训练目标和运动量，以期患者能够最大限度地恢复功能和适应日常生活与社会职能。
9）日常生活活动能力训练：对于SCI患者而言，生活自理应包括床上活动、穿脱衣服、洗漱梳头、进食、淋浴、大小便、阅读、书写、使用电话、使用普通轮椅、穿脱矫形器具等。脊髓损伤平面对患者日后生活自理的程度起着重要作用，C7是关键水平，损伤在C7以下完全能自理，在C7水平的患者基本上能自理，C7和C6部分自理，C4未完全不能自理[2]。
10）矫形器的应用：佩戴适当的下肢矫形器对于截瘫患者重获站立及行走功能极为重要。根据损伤平面及损伤程度的不同，残存的肌肉力量与功能存在差异，以此佩戴不同的矫形器，使患者可以在支具的辅助下完成各种支撑及运动功能。
第三阶段回归家庭、社会期
1） 家庭生活指导
2） 心理支持
目的不同的康复治疗要点
功能恢复训练
1)运动功能康复训练
2)心血管系统
3)呼吸系统
4)泌尿系统
5)胃肠道
并发症防治
褥疮、肺部感染、泌尿系感染、胃肠道、深静脉血栓（DVT）、骨质疏松、异位骨化、疼痛。
